当院では、インフルエンザの予防接種（在庫がなくなり次第終了）を1月末日頃まで実施いたします。

　接種は予約制です。（電話または受付窓口で予約できます。）

※　当院かかりつけの患者様は予約なしでも接種可能です。来院時・診察予約時にご相談ください。

問診票（一般用）

料金表　

保護者同意書

【実施日について】

月曜日　　１０時～１１時　、　金曜日　　１０時～１１時　、　日曜日　　９時～１０時

【注意点】

① インフルエンザワクチンとその他のワクチンの同時接種は当院では行なっておりません。

② 当院では、高校生以上が対象です。

＊高校生でお一人で来院される場合は、事前に保護者さまのご署名された同意書を持参下さい。

③ 在庫がなくなり次第終了となりますことご理解をお願いします。

④状況により、接種までにお時間が掛かる場合があります。

【費用について】

☆ 自費の場合：３,８５０円（自己負担額）　　

一般の方（高校生以上）

☆ 公費の場合：１,５００円（自己負担額）　　

大阪市在住の方で、次の①または②に該当する方

　　　　　①　65歳以上の方

　　　　　②　60歳から64歳までの方で、心臓・腎臓または呼吸器の機能により、身の回りの生活が極度に制限される程度の

                          障がいのある方、ヒト免疫不全ウイルス（HIV）による免疫の機能により、日常生活がほとんど不可能な程度の

                          障がいのある方ああ（身体障がい者1級相当）

☆ 全額免除の場合：０円（自己負担額なし）　　

　　　　　　上記の①または②の方で、次に該当する方

 　1. 生活保護受給者の方
　　　 保護決定通知書または生活保護適用証明書などをご提示ください。

     2. 市民税非課税の方（世帯員全員が非課税の方）

　介護保険決定通知書（保険料段階が第1から第4段階の方に限る）
　介護保険負担限度額認定証などを提示してください。

　課税証明書及び住民票
　世帯員が確認できる住民票及びそこに記載されている者の課税証明書が必要です。

                      ３.災害のために居住地において定期予防接種を受けることが困難な方

　　　　保健福祉センターで申請し、予防接種実施願を提出してください。