問診表(セカンドオピニオン)

セカンドオピニオン外来へお申込みいただき、ありがとうございます。

今回の受診をより実りあるものにするために、あらかじめ以下の質問にお答えください。

基本情報

お名前（必須）

お電話番号（必須）

メールアドレス（必須）

1. セカンドオピニオン外来受診の理由・目的をお教えください（複数選択可）

診断が正しいかどうかを確認したい現在の病院での治療方針が適切かどうか確認したい現在の病院で説明された治療法以外に選択肢はないか訊きたい今後の病状の見通し（予後）について訊きたいその他

その他（具体的に）:

2. 担当の医師から現在の病状はどのように説明されていますか？

① 病名：

② 病状や今後の予想される経過：

3. 現在行われている治療方法、または担当医に勧められている治療法についてお教えください。

4. 今後の治療方法に対するご希望があればお書きください。

5. 今回のご病気以外に、これまで入院が必要となるようなご病気や、治療中の持病があればお書きください。

6. その他、気がかりなことがあればお書きください。